Договір № 
про обслуговування рахунку в цінних паперах 
м. Львів	_________  20__ р.	

Акціонерне товариство Акціонерно-комерційний банк "Львів" (код ЄДРПОУ-09801546) (надалі – Депозитарна установа (ДУ)), що здійснює депозитарну діяльність Депозитарної установи на підставі ліцензії НКЦПФР серії АЕ №263485 (ліцензія діє з 12 жовтня 2013 року, строк дії ліцензії – необмежений), в особі спеціаліста відділу депозитарної діяльності Довганя Назарія Ігоровича, який діє на підставі Довіреності № 87/23 від 05.10.2023 р., з однієї сторони, та  (паспорт серія  № , виданий   р.) (надалі – Депонент) з другої сторони, а разом надалі іменовані Сторони, уклали цей Договір про обслуговування рахунку в цінних паперах (надалі – Договір) про наступне:
1.Предмет Договору
1.1. ДУ зобов’язується у порядку, передбаченому законодавством, внутрішніми документами ДУ та цим Договором, надавати послуги щодо відкриття та обслуговування рахунку у цінних паперах Депонента, проводити депозитарні операції за рахунком у цінних паперах Депонента на підставі розпоряджень Депонента та в інший спосіб, передбачений законодавством, а також надавати інші послуги у процесі провадження депозитарної діяльності відповідно до Положення про провадження депозитарної діяльності, затвердженого рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.04.2013 року № 735, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 27.06.2013 року №  1084/23616 (далі – Положення про провадження депозитарної діяльності).
1.2. Цінні папери (фінансовий актив) Депонента, права на які обліковуються ДУ відповідно до умов цього Договору, зберігаються Центральним депозитарієм цінних паперів відповідно до Закону України «Про депозитарну систему України» та/або Національним банком України, щодо цінних паперів, облік яких відповідно до компетенції, встановленої Законом України «Про депозитарну систему України», веде Національний банк України».
2.Обов’язки та права Депозитарної установи
2.1. ДУ зобов'язана:
2.1.1 Відкрити Депоненту рахунок у цінних паперах протягом 3 (трьох) робочих днів після подання Депонентом визначених законодавством та внутрішніми документами ДУ документів для відкриття рахунку в цінних паперах.
2.1.2. Ознайомити депонента з внутрішніми документами (витягами з внутрішніх документів) ДУ, які регламентують відносини Депонента та ДУ стосовно порядку виконання розпоряджень Депонента, отримання виписок про стан рахунку у цінних паперах Депонента та про операції з цінними паперами, інформаційних довідок про незавершені операції з цінними паперами по рахунку в цінних паперах Депонента та інших інформаційних довідок та в подальшому ознайомлювати Депонента зі змінами та доповненнями до цих документів шляхом розміщення протягом наступного робочого дня після затвердження змін відповідної інформації та тексту внутрішніх документів (витягів з внутрішніх документів) з урахуванням змін на веб-сайті ДУ у мережі Інтернет http://www.banklviv.com/. 
2.1.3. Здійснювати облік цінних паперів, що належать Депоненту, на рахунку у цінних паперах.
2.1.4. Здійснювати облік прав Депонента на цінні папери, що обліковуються на певному рахунку у цінних паперах, та обмеження таких прав, у тому числі відокремлений облік прав на цінні папери, які зарезервовані для здійснення розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу «поставка цінних паперів проти оплати».
2.1.5. Здійснювати обслуговування обігу цінних паперів на рахунку у цінних паперах Депонента шляхом проведення депозитарних операцій за рахунком у цінних паперах у порядку та строки, визначені законодавством та внутрішніми документами ДУ.
2.1.6. Складати та видавати виписку з рахунку в цінних паперах Депонента та виписку про операції з цінними паперами на запит Депонента у строки, визначені законодавством. Виписка з рахунку надається Депоненту у спосіб, визначений у розпорядженні (запиті) про надання відповідної виписки.
2.1.7. Надавати Депоненту інформаційні довідки (про незавершені операції з цінними паперами за рахунком в цінних паперах Депонента; інші інформаційні довідки відповідно до законодавства та цього Договору) на вимогу Депонента протягом 3(трьох) робочих днів після отримання розпорядження (запиту) про надання відповідної інформаційної довідки. Інформаційна довідка надається Депоненту у спосіб, визначений у розпорядженні (запиті) про надання відповідної інформаційної довідки.
2.1.8. Повідомляти Депонента про проведення коригувальної операції у разі виявлення технічної помилки, допущеної при виконанні депозитарної операції, протягом 3(трьох) робочих днів після проведення коригувальної операції шляхом направлення листа із відповідним повідомленням на адресу Депонента, визначену в анкеті рахунку в цінних паперах Депонента.
2.1.9. Не виконувати дії та не надавати інформацію щодо цінних паперів, що належать Депоненту, або інформацію щодо Депонента без відповідних розпоряджень Депонента або керуючого рахунком у цінних паперах Депонента, крім випадків, передбачених законодавством та Договором.
2.1.10. Надавати Центральному депозитарію інформацію щодо Депонента, торговця цінними паперами, якому Депонентом надані повноваження на вчинення правочинів щодо цінних паперів в інтересах Депонента, та цінних паперів, що належать Депоненту, яка необхідна для здійснення розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу "поставка цінних паперів проти оплати", з метою подальшого надання такої інформації Розрахунковому центру з обслуговування договорів на фінансових ринках (далі – Розрахунковий центр) чи кліринговій установі для її відображення у внутрішній системі обліку такої особи.
2.1.11. Виконувати депозитарні операції щодо цінних паперів Депонента, які зарезервовані для здійснення розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу "поставка цінних паперів проти оплати", виключно на підставі розпоряджень та/або повідомлень Центрального депозитарію, наданих ДУ згідно з інформацією, отриманою Центральним депозитарієм від Розрахункового центру чи клірингової установи.
2.1.12. Виконувати за рахунком у цінних паперах Депонента, якщо Депонент був взятий на облік Розрахунковим центром чи кліринговою установою, адміністративні операції, які визначені Регламентом Центрального депозитарію як такі, що можуть призвести до неможливості здійснення розрахунків у цінних паперах за результатами правочину, тільки після отримання від Центрального депозитарію інформації про внесення до внутрішньої системи обліку Розрахункового центру чи клірингової установи відповідних змін щодо такого депонента.
2.1.13. Не здійснювати депозитарних операцій за рахунком у цінних паперах у випадку виявлення порушень вимог подання, заповнення розпорядження та захисту інформації, яка потрібна для здійснення цих операцій ДУ, або якщо виконання цього розпорядження буде суперечити законодавству.
2.1.14. Отримувати від емітентів доходи за цінними паперами Депонента, що передані на зберігання ДУ, з подальшою виплатою їх на вимогу Депонента у 5-ти денний термін, в спосіб і порядку, визначеному Депонентом. Зазначені доходи не є доходами ДУ.
2.1.15. Протягом 5-ти робочих днів з дати початку ДУ процедури припинення нею провадження професійної діяльності на фондовому ринку - депозитарної діяльності ДУ відповідно до вимог нормативно-правового акта щодо припинення депозитарної діяльності ДУ, повідомити Депонента простим листом щодо необхідності закриття рахунку в цінних паперах протягом 60 календарних днів з дати початку цієї процедури.
2.1.16. Закрити рахунок у цінних паперах Депонента у порядку, передбаченому законодавством, внутрішніми документами ДУ.
2.1.17. У разі розірвання цього Договору за ініціативою ДУ, Депонента, за рішенням суду, або за згодою Сторін (у тому числі у зв’язку з припиненням ДУ провадження професійної діяльності на фондовому ринку – депозитарної діяльності) діяти відповідно до вимог законодавства та цього Договору.
2.1.18. Направляти у встановленому законодавством порядку депоненту, який є власником акцій акціонерного товариства на визначену відповідно до закону дату, повідомлення у разі направлення відповідним акціонерним товариством повідомлення акціонерам через депозитарну систему України відповідно до Закону України «Про акціонерні товариства».
2.1.19. Розкривати депоненту інформацію про умови та порядок діяльності депозитарної установи з урахуванням вимог, встановлених частиною першою статті 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг".
2.2. ДУ має право:
2.2.1. Отримувати від Депонента своєчасно та в повному обсязі плату за надання послуг згідно умов цього Договору та тарифів ДУ на депозитарні послуги та призупинити обслуговування рахунку в цінних паперах у разі порушення депонентом цього Договору щодо оплати послуг депозитарної установи. 
2.2.2. Отримувати від Депонента, керуючого рахунком у цінних паперах Депонента документи, необхідні для виконання своїх обов’язків згідно умов Договору та законодавства.
2.2.3. Надавати Депоненту додаткові послуги, передбачені чинним законодавством України та/або внутрішніми документами ДУ.
2.2.4. У випадку початку ДУ процедури припинення нею провадження професійної діяльності на фондовому ринку - депозитарної діяльності ДУ відповідно до вимог нормативно-правового акта щодо припинення депозитарної діяльності ДУ виконувати тільки ті розпорядження Депонента, керуючого рахунком в цінних паперах Депонента, виконання яких не заборонено цим нормативно-правовим актом. 
2.2.5. Вносити зміни до внутрішніх документів ДУ та тарифів ДУ.
2.2.6. Закрити рахунок у цінних паперах Депонента, на якому не обліковуються цінні папери, права на цінні папери, без розпорядження (наказу) Депонента про закриття рахунку в цінних паперах у разі припинення здійснення ДУ професійної діяльності на фондовому ринку відповідно до вимог нормативно-правового акта щодо припинення депозитарної діяльності депозитарної установи, а також у разі розірвання цього Договору.
2.2.7. При здійсненні розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу «поставка цінних паперів проти оплати» виконувати на рахунку в цінних паперах Депонента депозитарні операції щодо цінних паперів без розпорядження депонента виключно на підставі розпоряджень та інформації Центрального депозитарію, наданих ДУ згідно з інформацією, отриманою Центральним депозитарієм від Розрахункового центру чи клірингової установи.
2.2.8. Надавати письмову відмову у виконанні депозитарних операцій у разі невідповідності оформлення розпорядження/запиту вимогам Положення про провадження депозитарної діяльності.
    2.2.9. Надавати Депоненту послуги щодо отримання виписки про стан рахунку у цінних паперах власника, інформаційної довідки щодо суми коштів, яка зберігається в уповноваженого на зберігання в інтересах Депонента, зазначеного у Переліку(ах) осіб, які мають право на отримання коштів, а також вчинення всіх дій, визначених Положенням про припинення депозитарною установою провадження професійної діяльності на фондовому ринку  - депозитарної діяльності, затвердженим рішенням НКЦПФР від 08.04.2014 року №431, необхідних для переведення належних Депоненту коштів та/або прав на цінні папери на власний рахунок.
 2.2.10. За наявності у ДУ обґрунтованої, документально підтвердженої підозри, що рахунок у цінних паперах Депонента належить до підзвітних, ДУ в порядку, встановленому її внутрішніми документами, та відповідно до договору про обслуговування рахунку в цінних паперах надсилає на адресу Депонента запит з вимогою про надання пояснень та інформації, що стосуються підозри. Ненадання Депонентом протягом 30 календарних днів з дня отримання запиту ДУ запитуваної інформації та/або документів або надання інформації та/або документів, що не спростовують обґрунтованої підозри ДУ, або надання Депонентом недостовірної інформації для встановлення підзвітності його рахунку є підставою для відмови такому Депоненту у наданні послуг, визначених даним Договором з настанням правових наслідків, передбачених чинним законодавством.
3.Обов’язки та права Депонента
3.1. Депонент зобов’язаний:
3.1.1. Надати Депозитарній установі належним чином оформлені документи, визначені законодавством та внутрішніми документами Депозитарної установи, необхідні для відкриття рахунку в цінних паперах.
3.1.2. Призначити розпорядника рахунку у цінних паперах.
3.1.3. Дотримуватись вимог внутрішніх документів ДУ, які регламентують відносини Депонента та ДУ.
3.1.4. Своєчасно та в повному обсязі сплачувати послуги ДУ згідно з умовами та строками, передбаченими Договором, та тарифами, встановленими ДУ.
3.1.5. Надавати ДУ інформацію та документи, які передбачені законодавством та внутрішніми документами ДУ як обов'язкові для подання або необхідні їй для виконання дій згідно з вимогами законодавства та умовами Договору.
3.1.6. Протягом 5 (п’яти) календарних днів з дати внесення відповідних змін до своїх реквізитів або документів, що надавалися для відкриття рахунку в цінних паперах, надавати інформацію про ці зміни ДУ, у тому числі інформацію про зміни відповідного власного статусу податкового резидентства та статусу податкового резидентства своїх кінцевих бенефіціарних власників (для юридичних осіб) протягом 10 робочих днів з дня настання відповідної зміни, у порядку, встановленому законодавством та внутрішніми документами ДУ.
3.1.7. Протягом 60 (шістдесяти) календарних днів з дати початку ДУ процедури припинення нею провадження професійної діяльності на фондовому ринку - депозитарної діяльності ДУ відповідно до вимог нормативно-правового акта щодо припинення депозитарної діяльності ДУ здійснити всі необхідні дії щодо закриття рахунку в цінних паперах.
3.1.8. Надавати ДУ для здійснення розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу «поставка цінних паперів проти оплати» інформацію про торговця цінними паперами, якому Депонентом надані повноваження на вчинення правочинів щодо цінних паперів в інтересах Депонента, з метою подальшого надання такої інформації Центральному депозитарію та Розрахунковому центру чи кліринговій установі для її відображення у внутрішній системі обліку такої особи.
3.1.9. Надавати на запит депозитарної установи інформацію та документи про статус податкового резидентства а також іншої інформації і документів, необхідних для виконання Банком функцій фінансового агента, на виконання вимог міжнародного договору, що містить положення про обмін інформацією для податкових цілей, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, або укладеного на його підставі міжвідомчого договору, зокрема але невиключно, заповнених/оформлених, відповідно до вимог податкової служби США та/або багатосторонньої угоди CRS відповідних форм, з метою належного виконання вимог Закону FATCA та/або Загального стандарту звітності CRS. При цьому, з метою належного виконання вимог Закону FATCA та/або Загального стандарту звітності CRS Депонент зобов’язується надавати до ДУ інформацію про зміну свого податкового статусу протягом 30  календарних днів від дати настання таких змін, із заповненням/оформленням, відповідно до вимог податкової служби США та/або багатосторонньої угоди CRS відповідних форм, з метою належного виконання вимог Закону FATCA та/або Загального стандарту звітності CRS.
3.1.10. У випадку зміни статусу податкового резидентства подати протягом 10 робочих днів з дня настання такої зміни розпорядження щодо внесення змін до Анкети рахунку в цінних паперах та документи, що підтверджують зміну відповідного статусу.
3.2. Депонент має право:
3.2.1. Призначити керуючого (керуючих) рахунком у цінних паперах.
3.2.2. Отримувати від ДУ відповідно до умов Договору інформацію щодо цінних паперів, прав на цінні папери, які обліковуються на рахунку у цінних паперах.
3.2.3. Надавати ДУ інформацію лише щодо одного - торговця цінними паперами, якому Депонентом надані повноваження на вчинення правочинів щодо цінних паперів в інтересах Депонента, які виконуються із забезпеченням здійснення розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу "поставка цінних паперів проти оплати".
3.2.4. Отримувати доходи по цінних паперах в грошовій формі на поточний рахунок вказаний в анкеті рахунку, або на інший рахунок згідно окремої заяви.
3.2.5. Отримувати інформацію про умови та порядок діяльності депозитарної установи з урахуванням вимог, встановлених частиною першою статті 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг".
4. Вартість послуг та порядок розрахунків
4.1. Депонент оплачує послуги ДУ згідно з цим Договором та відповідно до тарифів, встановлених ДУ. 
Депонент погоджується з тарифами, встановленими ДУ на дату укладення договору.
4.2. Оплата послуг ДУ здійснюється Депонентом щомісячно до 15-го числа місяця, наступного за місяцем, у якому надавались послуги, згідно акту/рахунку, який надсилається ДУ Депонентові не пізніше 3-го числа місяця, наступного за місяцем, у якому надавались послуги. У акті/рахунку містяться розшифровки нарахованої до оплати суми за надані послуги.
Оплата послуг ДУ здійснюється у безготівковій формі шляхом перерахування Депонентом грошових коштів на рахунок, вказаний в акті/рахунку на оплату депозитарних послуг.
4.3. Тарифи на депозитарне обслуговування можуть бути змінені ДУ. У разі зміни тарифів на окремі послуги (операції) чи введення оплати за окремі послуги (операції), безпосередньо перед введенням їх в дію ДУ повідомляє не пізніше 10 (десяти) робочих днів до початку застосування цих змін шляхом оприлюднення на сайті банку за адресою http://www.banklviv.com/ та/або в приміщенні ДУ. Незгода Депонента стосовно змін чи доповнень до тарифів не призупиняє введення їх в дію, однак надає право поставити питання про дострокове розірвання цього Договору.
4.4. Цим Договором Депонент доручає ДУ в день перерахування ним доходів по цінних паперах на рахунок Депонента у відповідності з підпунктом 3.2.4. цього Договору, здійснювати утримання відповідної суми коштів із суми доходів, що належать Депоненту, як сплату комісійної винагороди ДУ в розмірі згідно діючих тарифів.
4.4. У разі припинення дії Договору Депонент зобов’язаний сплатити фактично надані ДУ послуги до моменту припинення дії Договору.
5. Відповідальність Сторін та порядок вирішення спорів
5.1. Сторони несуть  відповідальність за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за цим Договором відповідно до законодавства, у тому числі нормативно-правових актів Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку.
Жодна із Сторін не несе відповідальності за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за цим Договором, якщо це невиконання або неналежне виконання зумовлено дією обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин).
5.2. Сторона, для якої склались форм-мажорні обставини, зобов’язана не пізніше 5 робочих днів  з дати настання таких обставини повідомити іншу Сторону у письмовій формі.
5.3. Сторона, яка порушила зобов’язання відповідно до цього Договору, повинна усунути ці порушення в найкоротший строк.
5.4. ДУ не несе відповідальності перед Депонентом за шкоду, заподіяну діями або бездіяльністю ДУ, якщо ці дії (бездіяльність) здійснювались ДУ за письмовими розпорядженнями (наказами) Депонента, виникли внаслідок дій (бездіяльності) інших учасників депозитарної системи. 
5.5. Сторона, яка порушила умови Договору під час виконання своїх зобов’язань, несе відповідальність, якщо не доведе, що належне виконання зобов’язання неможливе у зв’язку з впливом обставин непереборної сили, тобто надзвичайних і невідворотних за даних умов подій, до яких належать: стихійні лиха, аварії, пожежі, масові безладдя, страйки, військові дії, протиправні дії третіх осіб (крім дії працівників Сторони), вступ в дію законодавчих актів, урядових постанов і розпоряджень державних органів, що прямо або побічно забороняють чи обмежують можливість належного виконання Сторонами своїх зобов’язань за Договором. Форс-мажорні обставини мають підтверджуватися документами згідно чинного законодавства України. Не є непереборною силою недодержання своїх обов’язків іншими контрагентами однієї зі Сторін чи відсутність у Сторони достатніх коштів.
5.6. Сторона, що не виконала умов цього Договору, відшкодовує іншій Стороні неустойку у розмірі:
5.6.1. ДУ сплачує Депоненту:
-	за порушення строків виконання розпоряджень неустойку у розмірі подвійної облікової ставки НБУ від суми розпорядження, за кожний день затримки;
-	за порушення термінів зазначених у пункті 2.1.14 пеню у розмірі подвійної облікової ставки НБУ від суми несвоєчасно перерахованих коштів, за кожний день прострочення.
5.6.2. Депонент сплачує ДУ за порушення строків сплати послуг неустойку у розмірі послуг подвійної облікової ставки НБУ від суми заборгованості, за кожний день прострочення.
5.7. Прострочення платежу більш ніж на 20 (двадцять) днів вважається відмовою від виконання умов Договору, в зв’язку з чим, Сторона, що не виконала умови цього Договору, крім пені, повинна сплатити іншій Стороні штраф у розмірі 10 % (десять) відсотків від суми платежу. До моменту погашення заборгованості та сум нарахованої пені та штрафів обслуговування рахунку призупиняється.
5.8. Виплата пені або штрафу не звільняє Сторони від виконання обов’язків за цим Договором.
5.9. Сторони зобов’язуються узгоджувати поміж собою план дій щодо усунення наслідків екстремальних та непередбачених ситуацій, якщо такі виникнуть.
5.10. Сторони не несуть відповідальності за наслідки набрання чинності нормативних актів, що прямо чи опосередковано забороняють вказані у Договорі види діяльності або перешкоджають здійсненню Сторонами зобов’язань за Договором.
5.11. ДУ не несе відповідальність перед Депонентом, якщо завдані збитки є наслідком дій, вчинених до розпоряджень Депонента чи осіб, уповноважених давати розпорядження від імені Депонента на здійснення операцій з його цінними паперами.
5.12. Ненадання депонентом протягом 15 календарних днів з дня отримання запиту ДУ запитуваної інформації та/або документів або надання інформації та/або документів, що не спростовують обґрунтованої підозри ДУ, або надання депонентом недостовірної інформації для встановлення підзвітності його є підставою для відмови такому депоненту у виконанні розпоряджень щодо проведення операцій за його рахунком у цінних паперах відповідно до законодавства та внутрішніх документів ДУ.
6. Терміни дії договору.
6.1. Цей Договір набуває чинності з моменту підписання та діє протягом 1 (одного) року.
6.2. Договір вважається пролонгованим на кожний наступний рік, якщо за 30 (тридцять) днів до закінчення терміну дії цього Договору Сторони не виявили бажання у письмовій формі його розірвати.
7. Умови розірвання договору та закриття рахунків.
7.1. Цей Договір може бути розірваний тільки за умови відсутності на рахунку у цінних паперах Депонента цінних паперів з наступним закриттям рахунку у цінних паперах Депонента в разі надання іншій Стороні письмового повідомлення про розірвання цього Договору.
7.2. Розірвання Договору настає не раніше ніж через 10 (десять) днів після дати отримання Стороною зазначеного письмового повідомлення.
7.3. У разі розірвання цього Договору Сторони мають право на відшкодування всіх витрат за цим Договором.
8. Порядок вирішення спорів. Арбітраж.
8.1. Усі спори, що виникатимуть у процесі виконання умов цього Договору, вирішуються шляхом переговорів або у порядку, встановленому чинним законодавством України.
8.2. У всьому іншому, що не передбачено цим Договором, Сторони керуються чинним Законодавством України.
9. Порядок розкриття інформації, що належить до інформації з обмеженим доступом
9.1. Інформація, що міститься у системі депозитарного обліку, є інформацією з обмеженим доступом, охороняється законом та не підлягає розголошенню ДУ, крім випадків, передбачених статтею 25 Закону України «Про депозитарну систему України».
9.2. Інформація, що міститься у системі депозитарного обліку, надається власнику інформації або його представникові відповідно до умов Договору, або іншим особам у передбачених законом випадках.
9.3. ДУ забезпечує нерозголошення інформації, що міститься у системі депозитарного обліку, шляхом:
1) обмеження кола осіб, які мають доступ до зазначеної інформації;
2) організації спеціального діловодства у системі депозитарного обліку;
3) застосування технічних та програмних засобів для запобігання несанкціонованому доступу до носіїв такої інформації.
9.4. ДУ надає Центральному депозитарію цінних паперів інформацію щодо Депонента, керуючого рахунком у цінних паперах Депонента та цінних паперів, що належать Депоненту, яка необхідна для здійснення розрахунків за правочинами щодо цінних паперів з дотриманням принципу «поставка цінних паперів проти оплати», з метою подальшого надання такої інформації Розрахунковому центру чи кліринговій установі для її відображення у внутрішній системі обліку такої особи.
9.5. ДУ в порядку, строки та обсягах, що встановлені Центральним депозитарієм цінних паперів за погодженням з Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку, надає до Центрального депозитарію цінних паперів інформацію щодо стану рахунку в цінних паперах Депонента та інформацію щодо проведення на рахунку в цінних паперах Депонента облікових операцій переказу прав на цінні папери, пов'язаних з набуттям/припиненням цих прав.
7.6. Депонент підписанням цього Договору підтверджує, що ознайомлений з порядком розкриття ДУ інформації, що належить до інформації з обмеженим доступом, та погоджується із вказаним порядком.
10. Заключні положення
10.1. Цей Договір укладено в двох примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному – Депоненту та ДУ. 
10.2. Депонент підтверджує, що ДУ надана йому інформація, зазначена в частині другій статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».
10.3. Депонент підтверджує, що ознайомлений із внутрішніми документами ДУ, тарифами ДУ.
10.5. Укладення цього Договору не тягне за собою переходу прав на цінні папери та прав за цінними паперами Депонента до ДУ.
10.5. Обмін розпорядженнями, повідомленнями, інформацією, що надається у зв’язку з виконанням Сторонами Договору може здійснюватись способом, вказаним в анкеті рахунку в цінних паперах Депонента.
10.6. Розпорядження (наказ) Депонента або керуючого його рахунком має бути підписане розпорядником рахунку у цінних паперах. Підпис розпорядника рахунку у цінних паперах, якщо Депонентом або керуючим рахунком є юридична особа, засвідчується печаткою відповідної юридичною особи.

11. Реквізити Сторін
Депозитарна установа :		Депонент:	
Акціонерне товариство Акціонерно-комерційний банк „Львів”			
Ліцензія НКЦПФР серії АЕ №263485, діє з 12.10.2013р.		Місце проживання: 	
79008, м. Львів, вул. Сербська, 1		паспорт серія  № 	
IBAN UA943000010000032002104201026		виданий   р.	
в Національному банку України, МФО 300001		Ідентифікаційний код: 	
Код за ЄДРПОУ 09801546		E-mail: -------------	
E-mail: depo@banklviv.com  		тел. 	
тел. (032) 245-64-21			
Спеціаліст відділу депозитарної діяльності 

_________Довгань Н.І.		

__________ 	

	Опитувальник клієнта-фізичної особи
код 	
Прізвище, ім'я, по-батькові клієнта		Ідентифікаційний код		
1	Місце зареєстрованого постійного проживання або перебування; для нерезидентів - місце постійного проживання або тимчасового перебування на території України: назва країни, регіону (області), району, населеного пункту, вулиці, номера будівлі, квартири	
	
2	Фактичне місце проживання (поштова адреса):		
3	Наявність представника клієнта (особи, яка на законних підставах має право вчиняти певні дії від імені клієнта [довіреної особи])	так     ні 	
4	Наявність особи, яка відкриває рахунок на ім'я клієнта	так     ні 	
5	Інформація про належність до категорії PEP	
	клієнта	так     ні 	
	представника клієнта	так     ні 	
	особи, яка відкриває рахунок на ім'я клієнта	так     ні 	
	
зв'язок з політично значущими особами
	 політично значуща особа
 член сім'ї політично значущої особи
 особа, яка пов'язана з політично значущою особою            	
	прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) політично значущої особи (зазначається, якщо сам клієнт не є політично значущою особою), ідентифікаційний код, ознака резидентності		
		|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
		 резидент                    нерезидент	
	категорія посади політично значущої особи		
	чи є політично значуща особа КБВ (контролером) юридичних осіб	
	ні    так 	назва юр.особи __________________________________________                                            	код ЄДРПОУ _______________                                 	країна реєстрації __________________	
6	Місце роботи, посада		
7	Адреса електронної пошти (за наявності)		
8	Номер контактного телефону		
9	Чи належите Ви до податкових резидентів США?	так     ні 	
	Номер соціального страхування TIN(SSN) 	|__|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|	
10	Чи належите Ви до податкових резидентів інших країн, відмінних від України/США?	так     ні 	
	Держава/юрисдикція податкового резидентства		
	ІПН в державі/юрисдикції податкового резидентства	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
11	Чи наявні у Вас/осіб, визначених в п.3, п.4/Ваших контрагентів ділові зв’язки із РФ/РБ та громадянами/резидентами таких держав	так     ні 	
12	Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця/як особи, яка провадить незалежну професійну діяльність	так     ні 	
	вид діяльності		
	дані державної реєстрації		
13	Джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки клієнта (у тому числі тих, що очікує клієнт, який раніше не обслуговувався), зокрема	
	 сукупний середньомісячний дохід	 позика	
	 фінансова допомога	 від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів	
	 від продажу цінних паперів	 інше __________________________________________	
	 від продажу або відступлення права грошової вимоги		
14	Обсяг очікуваного надходження на рахунки (за місяць)	
	 понад 5 000 000	 3 000 000 – 5 000 000	 1 000 000 – 3 000 000	 400 000 – 1 000 000	 до 400 000	 відсутній	
15	Характер та мета майбутніх ділових відносин (вид послуг, якими Ви плануєте скористатися)	
	Розрахунково-касове обслуговування (відкриття поточного/карткового рахунку)		
	Розміщення депозиту		
	Отримання кредиту		
	Операції з готівковими коштами на суму від 400000 грн.		
	Операції з цінними паперами		
	Здійснення/отримання міжнародних переказів		
	Оренда індивідуальних сейфів		
	Інтернет – банкінг		
	Інше (вказати)________________________________________________________________		
16	Чи володіє клієнт/представник клієнта/особа, яка відкриває рахунок на ім'я клієнта, часткою в іноземній юридичній особі	так     ні 	
17	Інформація про фінансовий стан	
Дохід за основним місцем роботи за попередній рік	
 понад 5 000 000	 3 000 000 – 5 000 000	 1 000 000 – 3 000 000	 400 000 – 1 000 000	 до 400 000	 відсутній	
Кошти, розміщені на депозитних рахунках в інших банках	
 понад 5 000 000	 3 000 000 – 5 000 000	 1 000 000 – 3 000 000	 400 000 – 1 000 000	 до 400 000	 відсутній	
Заборгованість за кредитами в інших банках	
 понад 5 000 000	 3 000 000 – 5 000 000	 1 000 000 – 3 000 000	 400 000 – 1 000 000	 до 400 000	 відсутній	
Майновий стан	
 нерухомість	 автомобіль	 інше майно (вказати)________________________________________________	 відсутній	
Джерело доходу від іншої діяльності	
 дохід від підприємництва	 робота за сумісництвом	 відсотки за депозитами	 здача майна в оренду	 інше ______________________________________________	 не здійснює	
Дохід від іншої діяльності за попередній рік	
 понад 5 000 000	 3 000 000 – 5 000 000	 1 000 000 – 3 000 000	 400 000 – 1 000 000	 до 400 000	 відсутній	
 18	Чи працюють Ваші родичі в АТ АКБ "Львів"	так 	родинний зв’язок*: ____________________________________________________________________________
*чоловік або дружина, прямі родичі (батько, мати, діти, рідні брати та сестри, дід, баба, онуки, вітчим, мачуха, пасинок, падчерка) прямі родичі чоловіка або дружини цієї особи, чоловік або дружина прямого родича	ні 	
			ПІБ __________________________________________________________________________________________		
Відомості, зазначені в опитувальнику, є вичерпними, достовірними. Ознайомлений з термінами та визначеннями, які використовуються в Правилах комплексного банківського обслуговування фізичних осіб у АТ АКБ «Львів». Не заперечую щодо збору та перевірки банком зазначеної інформації з інших джерел.
			
(дата заповнення)			
Клієнт:			
	(П.І.Б.)	(підпис)	

Відмітки банку
Повноту і правильність заповнення Опитувальника перевірив та дані до електронної анкети у АБС заніс працівник Банку, відповідальний за ідентифікацію та вивчення клієнта:

	Довгань Н.І.	_________  20__	
(підпис)	(прізвище, ініціали)	(дата)	

	АТ АКБ "Львів", код ЄДРПОУ 09801546, МДО 301614
Ліцензія НКЦПФР на проведення депозитарної діяльності Депозитарної установи серії АЕ №263485,
діє з 12.10.2013р., термін дії  - необмежений	

Інформація про фінансову послугу
згідно з частиною другою статті 12 Закону України
«Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»
1.	Депозитарна установа АТ АКБ "Львів" надає депозитарні послуги відповідно до отриманої ліцензії НКЦПФР, перелік та вартість яких представлені в тарифах АТ АКБ "Львів":
Види послуг Банку	Розмір тарифу	Порядок сплати	
			
	резиденти	нерезиденти		
Відкриття рахунку в ЦП*	200,00 грн.	400,00 грн.	Сплачується Клієнтом в день відкриття рахунку	
Внесення змін до анкети рахунку в ЦП*	100,00 грн.	200,00 грн.	Сплачується Клієнтом  в день подання заявки на внесення змін.	
                                                                   Закриття рахунку в ЦП*                                                    Закриття рахунку в ЦП за результатами процедури  squeeze-out/sell-out                                                  	безкоштовно                               50,00 грн.	10 грн.                                              50,00 грн.	Сплачується Клієнтом в день закриття рахунку	
Продовження операційного дня зберігача (але не довше ніж до 21:00)	1 тис. грн.(за кожні 30 хв. продовження)	При наданні послуги	
Внесення змін в анкету рахунку в ЦП при активації рахунку (укладенні договору)	100,00 грн.	Сплачується Клієнтом  в день подання заявки на внесення змін.	
Підготовка документів для відкриття рахунку в цінних паперах	100,00 грн.	При наданні послуги	
Здійснення обліку прав на ЦП* на рахунку в цінних паперах, за кожен вид ЦП* (крім ДЦП*)	від 10 млн. грн - 200,00 грн.	За повний чи неповний місяць	
Здійснення обліку прав на ЦП* на рахунку в цінних паперах, за кожен вид ЦП* (для ДЦП**)	80 грн.	За повний чи неповний місяць	
Зарахування, списання, переказ прав на ЦП*	0,03% від номінальної вартості ЦП*, але не менше 100,00грн. і не більше 1000,00грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Блокування /розблокування прав на ЦП* для здійснення розрахунків за принципом "поставка проти оплати"	10,00 грн.	20,00 грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Блокування /розблокування прав на ЦП* крім операцій для здійснення розрахунків за принципом "поставка проти оплати"	100,00 грн.	200,00 грн.	При наданні послуги за одну операцію	
у випадку укладання договору з емітентом ЦП* з їх наступним(-ою):	 	При наданні послуги за одну операцію	
перерахуванням на рахунок Депонента в Банку	0,25% (мін. 10 грн.)		
перерахуванням на рахунок Депонента в іншій банківській установі	безкоштовно		
виплатою Депоненту через касу Банку	0,5% (мін. 10 грн.)		
без договору з емітентом ЦП* з їх наступним(-ою):	 		
перерахуванням на рахунок Депонента в Банку	0,5% (мін. 10 грн.) 	0,5% (мін. 10 грн.) 		
перерахуванням на рахунок Депонента в іншій банківській установі	0,3% (мін. 20 грн., макс. 300 грн.) 		
виплатою Депоненту через касу Банку	1,0% (мін. 10 грн.)	1,0% (мін. 50 грн.)		
Корпоративні дії емітента, крім операцій щодо збільшення статутного капіталу емітента 	10,00 грн.	20,00 грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Проведення операцій за принципом поставки/одержання проти платежу на позабіржовому ринку	0,03% від номінальної вартості ЦП*, але не менше 150,00грн. і не більше 1000,00грн.	0,035% від номінальної вартості ЦП*, але не менше 300,00грн. і не більше 1500,00грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Проведення операцій за принципом поставки/одержання проти платежу які укладаються на біржі	0,03% від номінальної вартості ЦП*, але не менше 5,00грн. і не більше 50,00грн.	0,035% від номінальної вартості ЦП*, але не менше 10,00грн. і не більше 100,00грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Відміна операції за розпорядженням депонента	20,00 грн.	40,00 грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Термінове виконання операції (протягом 1 год.)	Подвійний розмір тарифу	Подвійний розмір тарифу	При наданні послуги за одну операцію	
Підготовка та надання за запитом Депонента виписки про обіг та стан рахунку в ЦП* на вказану дату	50,00 грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Підготовка та надання за запитом Депонента інформаційної довідки	100,00 грн.	При наданні послуги за одну операцію	
Засвідчення підпису Депонента на довіреності для участі в загальних зборах акціонерного товариства	100 грн.	200,00 грн.	При наданні послуги	
Надання інформації від емітента	за домовленістю (Укладається додаткова угода, в якій Клієнт та депозитарна установа домовляються про вартість  операцій).	При наданні послуги	
Надання довідково-аналітичних матеріалів	100,00 грн.	150,00 грн.	При наданні послуги	
Інші послуги не передбачені тарифами	за домовленістю (Укладається додаткова угода, в якій Клієнт та депозитарна установа домовляються про вартість  операцій).	При наданні послуги	
Посвідчення зразку підпису розпорядника рахунку у цінних паперах на картці зразків підписів	100,00 грн.	При наданні послуги	
Засвідчення зразку підпису розпорядника рахунку у цінних паперах на картці зразків підписів з виїздом працівників Депозитарної установи до фізичної особи за умови спільної домовленості ( без врахування вартості проїзду)	200,00 грн.	При наданні послуги	
Підготовка розпорядження на виконання операції	20,00 грн.	При наданні послуги	
Представництво Депозитарною установою інтересів Депонента перед ПАТ "НДУ" 	150,00 грн. + вартість послуг депозитарію
	При наданні послуги	
Обслуговування особи (осіб, що діють спільно), яка/які є власником/ співвласниками домінуючого контрольного пакету акцій	20 грн. за одного бенефіціара (міn 25 000 грн.)	При наданні послуги	
Зарахування, списання, переказ прав на іноземні ЦП* в т.ч. ДЦП**	0,03% від номінальної вартості цінних паперів, але не менше 150,00 і не більше 3 тис. грн. + вартість послуг депозитарію	За повний чи неповний місяць	
Здійснення обліку прав на цінні папери на рахунку в цінних паперах, за кожен вид іноземних ЦП* 	0,02% від номін варт цп (мін 100 грн + варт послуг депозитарію)	За повний чи неповний місяць	
Одержання доходів за іноземними ЦП* Депонента з наступним перерахуванням (виплатою) їх Депоненту	0,3% (мін. 20 грн., мах. 300 грн.)+ вартість послуг депозитарію	При наданні послуги за одну операцію	
Засвідчення бюлетеня для голосування на дистанційних ЗЗА	250,00 грн	При наданні послуги	
ЦП* - цінні папери	 	 	 	
ДЦП** - державні цінні папери 				
*** вартість послуг за операціями з цінними паперами іноземних емітентів складає тариф Банка + вартість послуг депозитарія.	

Актуальні тарифи на день оплати депозитарних послуг підлягають з’ясуванню на офіційному сайті банку http://www.banklviv.com/ (в розділі ГоловнаПослугиДля фізичних(юридичних) осібдепозитарна установа)
2.	У випадку необхідності надання додаткових фінансових послуг за участю інших фінансових установ, вартість та умови надання таких послуг погоджується сторонами шляхом укладення додаткових договорів, якими визначаються порядок, умови та вартість їх надання.
3.	Порядок сплати податків і зборів за рахунок фізичної особи в результаті отримання фінансової послуги:
3.1.	фізична особа самостійно не сплачує податки і збори в результаті отримання нею депозитарних послуг від Депозитарної установи;
3.2.	Депозитарна установа не сплачує податки і збори за рахунок фізичної особи в результаті отримання нею послуг з депозитарної діяльності.
3.3.	виплата доходу та/або переказу грошових коштів у зв’язку із погашенням державних облігацій України здійснюється Депозитарною установою згідно чинного законодавства, після надання фізичною особою-власником державних облігацій України первинних документів, стосовно набуття у власність даних облігацій.
3.4.	податки за рахунок фізичної особи при виплаті такій особі дивідендів за цінними паперами або переказу грошових коштів у зв’язку із погашенням цінних паперів сплачує емітент, який є податковим агентом.
3.5.	згідно пункту 176.2 статті 176 Податкового кодексу України особи, які відповідно до цього Кодексу мають статус податкових агентів, зобов’язані, зокрема, подавати на вимогу платника податку відомості про суму виплаченого на його користь доходу, суму застосованих соціальних податкових пільг та суму утриманого податку.
4.	У випадку дострокового припинення надання послуг Депозитарна установа, порядок розрахунків між сторонами регламентується договором про обслуговування рахунку в цінних паперу.
5.	Механізм захисту прав споживачів визначається Законом України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 № 1023- XII. Депозитарна установа не виконує жодних дій та не надає жодної інформації щодо цінних паперів, що належать депоненту, або інформації щодо самого депонента без відповідних письмових розпоряджень депонента, крім випадків, прямо передбачених законодавством України. Спори, що виникатимуть у процесі виконання умов Договору, вирішуються шляхом переговорів. У разі недосягнення згоди між сторонами шляхом переговорів, ці спори вирішуються у порядку, встановленому чинним законодавством України.
6.	Реквізити органу, який здійснює державне регулювання ринків фінансових послуг, а також реквізити органів з питань захисту прав споживачів:
6.1.	Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку:
-	Центральний апарат Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку знаходиться за адресою: 01010, м.Київ, вул.Московська 8, корп.30, 
-	Телефон «гарячої» телефонної лінії НКЦПФР для звернень громадян: (044) 280-28-26
-	Звернення з загальних питань електронною адресою: info@nssmc.gov.ua
-	Західне територіальне управління Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку знаходиться за адресою: 79000, м.Львів, пл.Міцкевича,8, e-mail: tu@lv.ssmsc.gov.ua, ltu_dkcpfr@ukr.net, телефон приймальні: (032)235-85-89
6.2.	Національний банк України знаходиться за адресою: 01601, м.Київ, вул.Інститутська,9, тел.(044)253-01-80, офіційний сайт www.bank.gov.ua.
6.3.	Інспекція з питань захисту прав споживачів у Львівській області знаходиться за адресою: 79058 м.Львів, проспект Чорновола, 59, Тел.факс 231-76-93 тел: 231-92-61, e-mail: lvuzps@i.ua.
7.	Депозитарна установа забезпечує облік цінних паперів на рахунках депонентів/клієнтів відповідно до кількості цінних паперів, що міститься на рахунку у цінних паперах Депозитарної установи у депозитарії, з яким Депозитарною установою укладено депозитарний договір. Укладення депозитарного договору Депозитарною установою із депозитарієм є відповідно до законодавства обов’язковою умовою провадження депозитарної діяльності та передбачає надання депозитарієм Депозитарній установі послуг щодо відкриття та ведення рахунку у цінних паперах, зберігання належних Депозитарній установі та його депонентам цінних паперів, обслуговування операцій за цим рахунком, отримання доходів з цінних паперів відповідно до Положення про провадження депозитарної діяльності, затверджене рішенням НКЦПФР від 23.04.2013 року №735. Для депонента/клієнта операції, які проводять через депозитарій не підлягають окремій оплаті.

Ознайомлений (на) _______________________________ 

Згода-повідомлення 
суб'єкта персональних даних на обробку його персональних даних

1. Даним документом , як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог частини 2 статті 12 Закону України «Про захист персональних даних» повідомляється про включення добровільно наданих ним АТ АКБ "Львів", як володільцю бази даних, власних персональних даних до системи депозитарного обліку АТ АКБ "Львів".
Підписуючи даний документ , як суб’єкт персональних даних, дає свій добровільний та однозначний дозвіл на вчинення АТ АКБ "Львів", як володільцем бази персональних даних, всіх дій, які, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», є обробкою його персональних даних у відповідності до сформульованої мети їх обробки.
2. Метою обробки персональних даних у системі депозитарного обліку АТ АКБ "Львів" є надання послуг із зберігання та обліку цінних паперів, обліку і обслуговування набуття, припинення та переходу прав на цінні папери і прав за цінними паперами та обмежень прав на цінні папери на рахунках у цінних паперах, відповідно Закону України "Про депозитарну систему України", складання облікового реєстру власників цінних паперів та отримання доходів за цінними паперами у випадках, визначених Положенням про провадження депозитарної діяльності затвердженим рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.04.2013 року №735.
3. Для досягнення мети обробки до системи депозитарного обліку АТ АКБ "Львів" можуть бути включені наступні персональні дані:
- Прізвище, ім’я, по-батькові; 
- дата народження;
- місце проживання (перебування);
- інформація щодо резидентства;
- ідентифікаційний номер фізичної особи (індивідуальний податковий номер);
- серія і номер паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу), дату видачі та орган, що його видав;
- реквізити банку, в якому відкрито рахунок, і номер банківського рахунку (за наявності);
- контактній телефон;
- адресу електронної пошти;
- інші дані.
4. У зв’язку з внесенням до системи депозитарного обліку персональних даних, відповідно до статті 8 Закону України "Про захист персональних даних" суб’єкт персональних даних має право: 
1) знати про місцезнаходження бази персональних даних, яка містить його персональні дані, її призначення та найменування, місцезнаходження та/або місце проживання (перебування) володільця чи розпорядника цієї бази або дати відповідне доручення щодо отримання цієї інформації уповноваженим ним особам, крім випадків, встановлених законом; 
2) отримувати інформацію про умови надання доступу до персональних даних, зокрема інформацію про третіх осіб, яким передаються його персональні дані, що містяться у відповідній базі персональних даних; 
3) на доступ до своїх персональних даних, що містяться у відповідній базі персональних даних; 
4) отримувати не пізніш як за тридцять календарних днів з дня надходження запиту, крім випадків, передбачених законом, відповідь про те, чи зберігаються його персональні дані у відповідній базі персональних даних, а також отримувати зміст його персональних даних, які зберігаються; 
5) пред'являти вмотивовану вимогу із запереченням проти обробки своїх персональних даних органами державної влади, органами місцевого самоврядування при здійсненні їхніх повноважень, передбачених законом; 
6) пред'являти вмотивовану вимогу щодо зміни або знищення своїх персональних даних будь-яким володільцем та розпорядником цієї бази, якщо ці дані обробляються незаконно чи є недостовірними; 
7) на захист своїх персональних даних від незаконної обробки та випадкової втрати, знищення, пошкодження у зв'язку з умисним приховуванням, ненаданням чи несвоєчасним їх наданням, а також на захист від надання відомостей, що є недостовірними чи ганьблять честь, гідність та ділову репутацію фізичної особи; 
8) звертатися з питань захисту своїх прав щодо персональних даних до органів державної влади, органів місцевого самоврядування, до повноважень яких належить здійснення захисту персональних даних; 
9) застосовувати засоби правового захисту в разі порушення законодавства про захист персональних даних.
5. Суб’єкт персональних даних дає згоду на передачу (поширення) своїх персональних даних, що включені до системи депозитарного обліку, виключно з метою зберігання та обслуговування обігу цінних паперів і операцій емітента з цінними паперами на рахунку у цінних паперах, який належить суб’єкту персональних даних та у порядку і випадках, визначених Положенням про провадження депозитарної діяльності затвердженим рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.04.2013 року №735 та Положенням про порядок звітування депозитарними установами до Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку затвердженим рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 11.06.2013 №992.
6. Суб’єкт персональних даних дає згоду на зберігання своїх персональних даних протягом строку, визначеного Положенням про провадження депозитарної діяльності затвердженим рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.04.2013 року №735.
7. Доступ до персональних даних суб’єкта персональних даних, що включені до системи депозитарного обліку АТ АКБ "Львів" третіх осіб дозволяється у випадках та порядку, передбаченому законодавством України.
8. Суб’єкт персональних даних не вимагає здійснення повідомлення про передачу (поширення) своїх персональних даних, що включені до системи депозитарного обліку, якщо така передача (поширення) відбувається виключно з метою зберігання та обслуговування обігу цінних паперів і операцій емітента з цінними паперами на рахунку у цінних паперах, який належить суб’єкту персональних даних та у порядку і випадках, визначених Положенням про провадження депозитарної діяльності затвердженим рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.04.2013 року №735 та Положення про порядок звітування депозитарними установами до Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку затвердженим рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 11.06.2013 №992.
9. Даний документ складено в двох примірниках, один з яких отримано суб’єктом персональних даних, інший - в АТ АКБ "Львів" .

___________202 _р.		             		
(дата)		(підпис)		

Особу та підпис  перевірено

Відповідальна особа АТ АКБ "Львів" 				______________________ Довгань Н.І.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Я, , підтверджую, що отримав/ла оригінал примірника Згоди-повідомлення про включення інформації про мене до бази персональних даних «» АТ АКБ «Львів».

___________202 _р.		             		
(дата)		(підпис)		

	АТ АКБ "Львів", код ЄДРПОУ 09801546, МДО 301614
Ліцензія НКЦПФР на проведення депозитарної діяльності Депозитарної установи серії АЕ №263485,
діє з 12.10.2013р., термін дії  - необмежений	

Дата заповнення анкети _____________  20___р.

Анкета рахунку у цінних паперах
(для фізичної особи)
1. Інформація про власника рахунку:	
1.1	Прізвище, ім’я та по-батькові		
1.2	Дата та місце народження		
1.3	Громадянство	Україна	
1.4.	Чи належите Ви до податкових резидентів США?		
1.5	Реєстраційний номер облікової картки платника податків		
1.6	Місце проживання		
1.7	Поштова адреса		
1.8	Назва, серія, номер, дата видачі документа, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ	Паспорт серія  № , виданий   р.	
1.9	Телефон/факс		
1.10	E-mail		
2. Банківські реквізити:	
2.1	Найменування установи банку		
2.2	Код банку		
2.3	№ банківського рахунку		
3. Керуючий рахунком	
3.1	Повне найменування	-----------------	
3.2	Термін дії повноважень:	-----------------	
4. Розпорядник рахунку 		
4.1	Прізвище, ім’я та по-батькові	-----------------	
4.2	Дата та місце народження	-----------------	
4.3	Громадянство 	-----------------	
4.4	Реєстраційний номер облікової картки платника податків	-----------------	
4.5	Місце проживання	-----------------	
4.6	Поштова адреса	-----------------	
4.7	Назва, серія, номер, дата видачі документа, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ	-----------------	
4.8	Реквізити документу, який підтверджує повноваження	-----------------	
4.9	Термін дії повноважень:	-------------------	
4.10	Випуски, стосовно яких призначається даний розпорядник	 Будь які цінні папери	 Код випуску:	
		 Емітент:	
4.11	Обсяг повноважень розпорядника	 Зарахування
 списання
 переказ	 Зміна реквізитів
 Блокування
 Розблокування	 Знерухомлення
 Отримання виписок та інформаційних довідок	 Отримання грошових коштів
 Закриття рахунку	
5. Спосіб надання/отримання документів:	 особисто	 поштою	 E-mail з ЕЦП	 S.W.I.F.T	
6. Перерахування Депозитарною установою депоненту виплат доходу за цінними паперами, права на які обліковуються на рахунку в цінних паперу депонента здійснюється протягом 5 (п’яти) робочих днів з моменту надходження коштів на рахунок Депозитарної установи на банківські реквізити, вказані в даній анкеті	
7. Інформація про корпоративні операції емітентів, отриманої від Центрального депозитарію Депозитарною установою депоненту надаються:  поштою, -E-mail,  інше___________________	
8. Додаткова інформація: -------------------------------------------	

Власник/Розпорядник рахунку 	             		
	(підпис)	(ПІБ)	

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ	
№ та дата реєстрації в журналі вхідної кореспонденції		___________20__р.	
Депозитарний код рахунку в цінних паперах, дата його відкриття		___________20__р.	
№ та дата запису у журналі адміністративних операцій		___________20__р.	
Відповідальна особа	підпис	Довгань Н.І.	

	АТ АКБ "Львів", код ЄДРПОУ 09801546, МДО 301614
Ліцензія НКЦПФР на проведення депозитарної діяльності Депозитарної установи серії АЕ №263485,
діє з 12.10.2013р., термін дії  - необмежений	
 
	Депозитарний код рахунку в цінних паперах	

Картка
із зразком підпису депонента - фізичної особи

Статус особи:	 Власник рахунку 	 Керуючий рахунком	
Прізвище, ім’я, по-батькові		
Реєстраційний номер облікової картки платника податків		
Назва, серія, номер, дата видачі документу, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ	паспорт серія  №, виданий   р.	
Всі розпорядження в межах переданих повноважень вважаються дійсними у випадку наявності на них підпису одного з наступних розпорядників рахунку:

№	Прізвище, ім’я, по батькові розпорядника рахунку	Термін дії повноважень	Зразок підпису	
1		Безтерміново	             	

Справжність підпису засвідчую

Спеціаліст відділу
депозитарної діяльності					Довгань Н.І.

	АТ АКБ "Львів", код ЄДРПОУ 09801546, МДО 301614
Ліцензія НКЦПФР на проведення депозитарної діяльності Депозитарної установи серії АЕ №263485,
діє з 12.10.2013р., термін дії  - необмежений	

_____________  202___р.		
Заява 
на відкриття рахунку у цінних паперах
(для фізичної особи)
Прізвище, ім’я, по-батькові:		
Назва, серія, номер, дата видачі документа, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ	паспорт серія  №, виданий   р.	
Реєстраційний номер облікової картки платника податків		
Місце проживання/реєстрації:	
	
Факт реєстрації в органах державної податкової служби як самозайнята особа підтверджую:  - ТАК,  -НІ

1.	Прошу відкрити рахунок у цінних паперах для зберігання, обліку і проведення операцій з цінними паперами.
2.	З умовами депозитарного обслуговування депонентів ознайомлений(на) і зобов’язуюсь їх повністю виконувати. Довіряю здійснювати операції по своєму рахунку у цінних паперах згідно цих умов.
3.	Гарантую, що всі цінні папери, які будуть депонуватися на вказаному рахунку, належать мені на праві власності відповідно до діючого законодавства.
4.	З інформацію, зазначену у частині другій статті 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" ознайомлений(на).
5.	До заяви додаю необхідні для відкриття рахунку в цінних паперу документи, передбачені внутрішніми документами Депозитарної установи АТ АКБ "Львів".
6.	Зобов’язуюсь на протязі 5 днів сповіщати про всі зміни в документах, які надаються для відкриття рахунку у цінних паперах

Власник/Розпорядник рахунку 	             		
	(підпис)	(ПІБ)	

Відмітки Депозитарної установи:
Підстава для відкриття рахунку у цінних паперах:
ДОГОВІР № 	від ________  20__ р.	

Дата відкриття та номер рахунку у цінних паперах:
                                                       20___ р.	№ 	

Номер та дата реєстрації в журналі вхідної кореспонденції		___________20___р.	
Номер запису у журналі адміністративних операцій		___________20___р.	
Документи прийняв 	Довгань Н.І.	(підпис)